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广州市生育保险参保人零星报销指南

发布时间: 2017/9/5 0:00:00

事项名称:

广州市生育保险医疗费用零星报销指南

 

设定依据:

   《中华人民共和国社会保险法》

   《广州市女职工劳动保护实施办法》

   《关于印发〈广州市企业职工生育保险医疗费结算办法〉的通知》(穗劳社医〔20003号)

   《关于广州市企业职工生育保险医疗费结算办法的补充通知》(穗劳社医〔20012号)

   《关于现役军人家属享受生育保险待遇问题的通知》(穗劳社医〔20017号)

   《关于基本医疗保险与生育保险支付范围请示的批复》(穗劳社医〔200221号)

   《关于调整生育保险异地分娩等规定的通知》(穗劳社工伤〔200313号)

   《对〈关于生育保险三个目录数据库建设有关问题的请示〉的批复》(穗劳社办函〔2005249号)

   《关于对社会化管理退休人员取环费用问题的复函》(穗劳社函〔2005812号)

   《关于生育保险缴费满一年享受待遇问题的通知》(穗劳社工伤〔20053号)

   《关于调整工伤和生育保险住院床位费结算标准的通知》(穗劳社函〔2007324号)

   《关于调整生育保险基金支付产科严重高危妊娠疾病医疗费病种范围的通知》(穗劳社工伤〔20082号)

   《关于印发〈生育保险基金支付产科严重高危妊娠疾病医疗费病种范围与ICD-10编码对应关系〉的通知》(穗医管〔200835号)

   《关于关破企业怀孕职工生育保险待遇的通知》(穗劳社工伤〔20091号)

   《印发广州市生育保险市级统筹实施意见的通知》(穗人社发〔201083号 )

   《关于印发<广州市生育保险市级统筹生育医疗业务经办管理实施细则>的通知》(穗人社函〔20101214号)

   《关于计划生育手术费用支付有关问题的通知》(穗劳社函〔2010502号)

   《关于实施职工生育保险有关问题的通知》(穗人社函〔201143号)

   《关于调整生育保险医疗服务定额结算标准的通知》(穗人社函〔2012808号)

   《关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(穗府办【201541号)

   《广东省职工生育保险规定》( 广东省人民政府令第203号)

 

申请条件:

    (一)参保人属生育保险基金支付、但未能或不能在就医医疗机构系统记账的生育医疗费用,可向医保经办机构申请生育医疗费用零星报销

序号 

零报情形 

待遇标准 

1

急诊在非选定医疗机构就医

本市同等级定点医疗机构定额标准,超过1万元的部分,按服务项目方式结算(未就业配偶只按定额标准)

2

经批准在异地就医

3

其他符合规定情形

4

累计缴费满1年未办理就医确认手续

本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60%

5

累计缴费满1年未按规定就医

6

缴费未满1年待缴费满1

本市同等级定点医疗机构相应定额标准的80%

 

 

办理材料:

1)《广州市职工生育保险医疗待遇申请表》(以下简称《生育待遇申请表》),应填写完整、规范,并经参保单位盖章确认。失业人员由本人签名确认;单位为个体户且无公章的,由法人签名确认。

2)医疗收费票据原件,财税部门印制的医疗费用专用收据或发票,背面需有报销人签名(如参保人收费票据原件遗失的,需提供加盖就诊定点医疗机构财务专用章的发票存根/发票复印件/就诊定点医疗机构开具的相关证明;经公证部门公证注明发票已丢失、未作其他报销用途、申明不实将承担法律责任)

3)医疗收费明细清单(含参保人基本信息、就诊医疗机构信息、项目名称、药品剂型及剂量、规格及项目单价等,加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章)

4)门诊需提供相应门诊病历,原件核实后存留复印件;住院需提供出院小结(或住院病历首页)、诊断证明,均需加盖医疗机构公章或业务章,原件核实后存留复印件。

5)符合计划生育规定的证明材料(属广州市流动人口已婚育龄妇女,若提供的符合计划生育规定的证明为《广东省生育登记证明》或《广东省批准再生育子女决定书》,则无需再做流动人口生育备案;若提供的符合计划生育规定的证明非《广东省生育登记证明》或《广东省批准再生育子女决定书》,现居住地在广州市的,提供现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的证明材料;现居住地不在广州市的(如居住地在佛山、清远等),提供户籍所在地的符合计划生育规定的证明材料及由参保单位开具的相关证明(证明参保人为该单位职工,居住地在异地何处,是否符合计划生育政策等内容))。

对已办理就医确认的,不需再提供符合计划生育规定的证明材料。

6)办理异地就医的:提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》,由异地医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章;

7)未满1年待缴费满1年的,还需提供如下资料(原件核实后存留复印件,复印件加盖单位公章):

  a、劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议;

  b、职工就业期间的工资支付凭证;

  c、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。 

8)未就业配偶未办理就医确认的,还需提供:

  a、本市失业登记证明;

  b、与参保男职工配偶关系的证明;

c、户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的证明。

9)双方均为外籍人员未办理就医确认的,还需提供如下资料(原件核实后存留复印件):

  a、提供合法就业证明资料(《外国人就业证》或《台港澳人员就业证》);

b、夫妻双方有效护照或港澳台通行证。

(10) 委托他人办理的:需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

     单位经办人办理的:经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的,在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。

 

办理地点:番禺区医保办及各镇街劳动保障中心

 

办理时间:周一至周五08:30-12:0014:30-17:30

 

联系电话:1234584693873

 

办理流程:

下载表格:

广州市职工生育保险医疗待遇申请表.doc

样式.doc